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FORMATO DIGITAL DE REGISTRO DE CLIENTES

Especifique por favor que tipo de cliente es (aplica para empresas, establecimiento de comercio, colegios, hogares, etc.) *

TIPO DOCUMENTO: *

Número de documento: *

Nombre *

Nombre

Segundo nombre

Apellidos

(Persona de contacto, encargado o representante legal)

Ocupación:

Tipo de población:

Discapacidad:

¿Cual?:

En caso afirmativo, describir que tipo d discapacidad posee.

Nombre comercial o Razón Social:

(Nombre de su establecimiento de comercio, institución, empresa, etc.; si aplica)

Celular: *

Teléfono: *

Extensión:

Dirección:

Localidad:

Barrio:

Correo electrónico: *

Por favor describa que servicio desea solicitar para agendar la visita sin compromiso *